Ako ďalej slovenská ambulantná gynekológia? Zamýšľa sa viceprezident ASL SR pre GYN MUDr. Ján Hruška
Na sklonku roku 1994 Ministerstvo zdravotníctva SR začalo vydávať prvé „licencie“ na výkon samostatnej ambulantnej praxe. Filozofiou bolo vtedy odštátniť „stratové“ ambulancie, dovtedy fungujúce pod hlavičkou nemocníc či polikliník, čím sa mala ich činnosť zefektívniť. Lekári mali dostať možnosť investovať do svojej súkromnej praxe. Cieľom bolo postupné odštátnenie celého ambulantného sektora, prvým krokom bola tzv. privatizácia činnosti.
Privatizovať alebo ísť na úrad práce?
Pre lekárov, ktorí pracovali v ambulanciách, to veľa krát znamenalo ťažkú voľbu. Odštátniť a pracovať ďalej na voľnej nohe, alebo zostať zamestnancom s perspektívou skorého odchodu na Úrad práce v prípade, ak by sa našiel záujemca ochotný daný zdravotnícky obvod sprivatizovať? A tak sme sa učili nové pravidlá „za pochodu“, bez prerušenia práce, investujúc nie raz množstvo rodinných úspor na prvé výplaty pre sestry, odvody a dane zo mzdy a na prevádzku súkromných ambulancií. Všetci gynekológovia začínali svoju prax ako mladí elévi na oddeleniach, slúžili v pôrodných a operačných sálach, robili malé výkony, spočiatku asistovali a neskôr aj vykonávali väčšie operačné výkony. Chod oddelení a kliník nám je preto dôverne známy. Ale iba niektorí lekári odchádzali z oddelení do ambulancií. Na začiatku ambulantnej praxe spravidla nemohli mať správne predstavy o ambulantnej gynekológii, nadobúdali ich až postupom času a pribúdajúcimi skúsenosťami. Prvé delenie lekárskeho stavu po roku 1989.
Približne od 1994 sa začalo aj prvé delenie lekárov na Slovensku – na bohatých neštátnych a chudobnejších štátnych. Bežným oddielenským folklórom vtedy bolo počítať príjem neštátnej ambulancie ako súčin počtu unikátnych rodných čísel registrovaných v ambulancii a hodnoty kapitácie. Pritom sa však zabúdalo, že existujú aj platby, ktoré sú v daňových zákonoch špecifikované ako výdavky na dosiahnutie príjmov: plat sestry, nájomné, telekomunikačné poplatky, kúrenie, upratovanie, zdravotnícky materiál, počítače, spotrebný materiál, výdavky na vedenie účtovníctva, ihly a striekačky, sklíčka, odvody do fondov sociálneho a zdravotného poistenia, daňové povinnosti – v dobovej Českej gynekológii bolo raz napísané toto: „ a co zbude, náleží lékaři“. Osobitne ťažké bolo obdobie tesne po privatizácii, v období Mečiarovej vlády v rokoch 1997 a 1998, kedy sa lekári stretávali v bankách s jedinou otázkou: už zaplatili ? A bežná lehota úhrady sa dostávala až na 6 či 7 mesiacov omeškania. Ale ani v takýchto podmienkach ambulanti nerezignovali a na ambulantných pracoviskách sa postupne investovalo a aj modernizovalo, objavili sa prvé ultrazvukové prístroje a nezabúdalo sa ani na vzdelávanie, aj keď treba priznať, že motorom vzdelávania sa stali farmaceutické firmy. Znovuzrodenie stavovských organizácií. Druhé delenie lekárskeho stavu.
Stavovské organizácie sa v tomto období iba etablovali. Po znovuobnovení činnosti Slovenskej lekárskej komory sa Sekcia gynekológov stala (na Sneme komory v r.1997 vo vtedajšom bratislavskom hoteli Markíza) vôbec prvou komorovou odbornou sekciou. Pri jej zrode stáli : MUDr. Medovarský, MUDr. Péčová, MUDr. Šestinová, MUDr. Šedivá a MUDr. Hruška. Z ďalšej komorovej sekcie – súkromných lekárov - sa postupne vyvinula dodnes existujúca, funkčná a rešpektovaná Asociácia súkromných lekárov Slovenskej republiky, ktorá sa stala korektným a rešpektovaným partnerom zdravotných poisťovní. Delenie na štátnych a neštátnych , akoby nestačilo - prišlo ešte k deleniu súkromných lekárov na všeobecných a špecialistov. Vznikali a vznikajú nové a nové lekárske organizácie. Niektoré aj zanikajú... Medicínsky vývoj.
Dnes sa už v gynekologickej ambulancii nedá pracovať rýchlo. Pribudli moderné ultrazvukové prístroje, s Dopplerovským zobrazením, s možnosťou trojdimenziálneho zobrazenia, s možnosťou 4D obrazu v reálnom čase, pribudli laboratórne možnosti, PCR metodiky, LBC, pribúdajú kardiotokografy, pribúdajú dômyselné systémy na zlepšenie organizácie práce s klientkami, pribúdajú aj videokolposkopy, ale tieto akosi pomalšie. Naopak ubúdajú klasické mikroskopy, bohužiaľ niekedy aj kolposkopy.
Menia sa aj klientky.
Nielen prístroje robia ambulanciu ambulanciou. Základom úspechu je práca samotného lekára a pôrodnej asistentky. Menia sa aj klientky – vyžadujú dnes oveľa viac času, chcú počuť množstvo informácií, prognóz, porovnávajú diagnostické a liečebné možnosti – na ambulancii chcú byť najmä vypočuté. V tomto bode máme mnohí značné rezervy. Dnešný ambulantný gynekológ musí byť predovšetkým dobrým psychológom. Rozhovor s pacientkou sa stáva najväčším časovým nárokom. Rozhovor s pacientkou kladie aj nároky na všeobecný rozhľad gynekológa a na jeho vlastnú schopnosť empatie a psychickú odolnosť. Ak má lekár byť kvalitný vo všetkých spomínaných atribútoch, potrebuje aj zázemie.
Skutočne kapitácia?
Hodnotenie práce ambulancie prešlo viacerými bodmi obratu. Od financovania kapitáciou – s uzavretým koncom- sa postupne prešlo na kombináciu kapitácie a platby za výkony. Veľmi dlhú cestu sme prešli od prvých USG prístrojov ku hradeniu USG výkonov - tieto výkony dlhé roky neboli vôbec uhrádzané. Ešte dlhšiu cestu sme prešli, kým sa začalo všeobecne akceptovať, že dominantou našej práce je prevencia a naším prioritným záujmom je úhrada preventívnych výkonov. Ešte dnes sa musíme vysporiadavať s faktom, že niektoré výkony, deklarované ako preventívne, nám poisťovne nechcú hradiť. Namiesto toho sa znovu začína debatovať o financovaní v zmysle kombinácie fixnej platby a platby za výkony. Vznikajú otázky QUO VADIS :
- má ešte miesto na Slnku klasická gynekologická ambulancia – rozhovor, vyšetrenie, (video) kolposkopia, ultrazvuk, CTG... dostupná kedykoľvek v týždni
- dožijeme sa adekvátneho hradenia výkonov a jasných pravidiel ? Práve v tomto bode potrebujeme ako soľ spoluprácu stavovských organizácií s odbornou spoločnosťou
- máme očakávať, že zo zákona daný organizovaný skríning bude riadený z centra – centier – pre patológiu krčka , pre patológiu prsníka, alebo prenecháme tento management pacientky zdravotným poisťovniam, čo by bolo lacnejšie minimálne o milión EUR ročne ?
- je oddelenie, z ktorého lekári odbiehajú do súkromných ambulancií, skutočne bezpečné ?
- je naozaj dobré, ak v istej ZP jedna organizácia dosiahne vyššiu kapitáciu, ale v dôsledku toho súhlasí so znížením ceny USG bodov a tak spôsobí zníženie platieb o zhruba 3%?
Mohli by sme dlho pokračovať.
Prednáška Quo vadis slovenská ambulantná gynekológia bola dňa 27.5.2017 odprezentovaná v Bloku Aktuálne otázky gynekológie na IV. Spoločnej konferencii Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti SLS a České gynekologicko porodníckej společnosti ČLS JEP v Bratislave.
Pre lekárov, ktorí pracovali v ambulanciách, to veľa krát znamenalo ťažkú voľbu. Odštátniť a pracovať ďalej na voľnej nohe, alebo zostať zamestnancom s perspektívou skorého odchodu na Úrad práce v prípade, ak by sa našiel záujemca ochotný daný zdravotnícky obvod sprivatizovať? A tak sme sa učili nové pravidlá „za pochodu“, bez prerušenia práce, investujúc nie raz množstvo rodinných úspor na prvé výplaty pre sestry, odvody a dane zo mzdy a na prevádzku súkromných ambulancií. Všetci gynekológovia začínali svoju prax ako mladí elévi na oddeleniach, slúžili v pôrodných a operačných sálach, robili malé výkony, spočiatku asistovali a neskôr aj vykonávali väčšie operačné výkony. Chod oddelení a kliník nám je preto dôverne známy. Ale iba niektorí lekári odchádzali z oddelení do ambulancií. Na začiatku ambulantnej praxe spravidla nemohli mať správne predstavy o ambulantnej gynekológii, nadobúdali ich až postupom času a pribúdajúcimi skúsenosťami. Prvé delenie lekárskeho stavu po roku 1989.
Približne od 1994 sa začalo aj prvé delenie lekárov na Slovensku – na bohatých neštátnych a chudobnejších štátnych. Bežným oddielenským folklórom vtedy bolo počítať príjem neštátnej ambulancie ako súčin počtu unikátnych rodných čísel registrovaných v ambulancii a hodnoty kapitácie. Pritom sa však zabúdalo, že existujú aj platby, ktoré sú v daňových zákonoch špecifikované ako výdavky na dosiahnutie príjmov: plat sestry, nájomné, telekomunikačné poplatky, kúrenie, upratovanie, zdravotnícky materiál, počítače, spotrebný materiál, výdavky na vedenie účtovníctva, ihly a striekačky, sklíčka, odvody do fondov sociálneho a zdravotného poistenia, daňové povinnosti – v dobovej Českej gynekológii bolo raz napísané toto: „ a co zbude, náleží lékaři“. Osobitne ťažké bolo obdobie tesne po privatizácii, v období Mečiarovej vlády v rokoch 1997 a 1998, kedy sa lekári stretávali v bankách s jedinou otázkou: už zaplatili ? A bežná lehota úhrady sa dostávala až na 6 či 7 mesiacov omeškania. Ale ani v takýchto podmienkach ambulanti nerezignovali a na ambulantných pracoviskách sa postupne investovalo a aj modernizovalo, objavili sa prvé ultrazvukové prístroje a nezabúdalo sa ani na vzdelávanie, aj keď treba priznať, že motorom vzdelávania sa stali farmaceutické firmy. Znovuzrodenie stavovských organizácií. Druhé delenie lekárskeho stavu.
Stavovské organizácie sa v tomto období iba etablovali. Po znovuobnovení činnosti Slovenskej lekárskej komory sa Sekcia gynekológov stala (na Sneme komory v r.1997 vo vtedajšom bratislavskom hoteli Markíza) vôbec prvou komorovou odbornou sekciou. Pri jej zrode stáli : MUDr. Medovarský, MUDr. Péčová, MUDr. Šestinová, MUDr. Šedivá a MUDr. Hruška. Z ďalšej komorovej sekcie – súkromných lekárov - sa postupne vyvinula dodnes existujúca, funkčná a rešpektovaná Asociácia súkromných lekárov Slovenskej republiky, ktorá sa stala korektným a rešpektovaným partnerom zdravotných poisťovní. Delenie na štátnych a neštátnych , akoby nestačilo - prišlo ešte k deleniu súkromných lekárov na všeobecných a špecialistov. Vznikali a vznikajú nové a nové lekárske organizácie. Niektoré aj zanikajú... Medicínsky vývoj.
Dnes sa už v gynekologickej ambulancii nedá pracovať rýchlo. Pribudli moderné ultrazvukové prístroje, s Dopplerovským zobrazením, s možnosťou trojdimenziálneho zobrazenia, s možnosťou 4D obrazu v reálnom čase, pribudli laboratórne možnosti, PCR metodiky, LBC, pribúdajú kardiotokografy, pribúdajú dômyselné systémy na zlepšenie organizácie práce s klientkami, pribúdajú aj videokolposkopy, ale tieto akosi pomalšie. Naopak ubúdajú klasické mikroskopy, bohužiaľ niekedy aj kolposkopy.
Menia sa aj klientky.
Nielen prístroje robia ambulanciu ambulanciou. Základom úspechu je práca samotného lekára a pôrodnej asistentky. Menia sa aj klientky – vyžadujú dnes oveľa viac času, chcú počuť množstvo informácií, prognóz, porovnávajú diagnostické a liečebné možnosti – na ambulancii chcú byť najmä vypočuté. V tomto bode máme mnohí značné rezervy. Dnešný ambulantný gynekológ musí byť predovšetkým dobrým psychológom. Rozhovor s pacientkou sa stáva najväčším časovým nárokom. Rozhovor s pacientkou kladie aj nároky na všeobecný rozhľad gynekológa a na jeho vlastnú schopnosť empatie a psychickú odolnosť. Ak má lekár byť kvalitný vo všetkých spomínaných atribútoch, potrebuje aj zázemie.
Skutočne kapitácia?
Hodnotenie práce ambulancie prešlo viacerými bodmi obratu. Od financovania kapitáciou – s uzavretým koncom- sa postupne prešlo na kombináciu kapitácie a platby za výkony. Veľmi dlhú cestu sme prešli od prvých USG prístrojov ku hradeniu USG výkonov - tieto výkony dlhé roky neboli vôbec uhrádzané. Ešte dlhšiu cestu sme prešli, kým sa začalo všeobecne akceptovať, že dominantou našej práce je prevencia a naším prioritným záujmom je úhrada preventívnych výkonov. Ešte dnes sa musíme vysporiadavať s faktom, že niektoré výkony, deklarované ako preventívne, nám poisťovne nechcú hradiť. Namiesto toho sa znovu začína debatovať o financovaní v zmysle kombinácie fixnej platby a platby za výkony. Vznikajú otázky QUO VADIS :
- má ešte miesto na Slnku klasická gynekologická ambulancia – rozhovor, vyšetrenie, (video) kolposkopia, ultrazvuk, CTG... dostupná kedykoľvek v týždni
- dožijeme sa adekvátneho hradenia výkonov a jasných pravidiel ? Práve v tomto bode potrebujeme ako soľ spoluprácu stavovských organizácií s odbornou spoločnosťou
- máme očakávať, že zo zákona daný organizovaný skríning bude riadený z centra – centier – pre patológiu krčka , pre patológiu prsníka, alebo prenecháme tento management pacientky zdravotným poisťovniam, čo by bolo lacnejšie minimálne o milión EUR ročne ?
- je oddelenie, z ktorého lekári odbiehajú do súkromných ambulancií, skutočne bezpečné ?
- je naozaj dobré, ak v istej ZP jedna organizácia dosiahne vyššiu kapitáciu, ale v dôsledku toho súhlasí so znížením ceny USG bodov a tak spôsobí zníženie platieb o zhruba 3%?
Mohli by sme dlho pokračovať.
Prednáška Quo vadis slovenská ambulantná gynekológia bola dňa 27.5.2017 odprezentovaná v Bloku Aktuálne otázky gynekológie na IV. Spoločnej konferencii Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti SLS a České gynekologicko porodníckej společnosti ČLS JEP v Bratislave.