Ako to v skutočnosti v ŠAS je...
Poistenci ZP sa najmä v poslednej dobe sťažujú na zhoršenie dostupnosti vyšetrení u špecialistu , opakovane sme svedkami reportáží, že sa v skorých ranných hodinách čaká pred poliklinikami na časenky a pacienti sa aj tak na vyšetrenie nedostanú . Je príčina v lekároch ?
Hlavnou príčinou je nedostatočný počet a kapacita ambulancií špecialistov . Nie je možné uvažovať tak, že lekárom sa nechce ošetrovať pacientov lebo to je ekonomický nezmysel . Špecialista totiž dostane zaplatené len za to čo vykoná , nedostane žiadnu paušálnu platbu za „kapitovaného“ poistenca , takže ak teoreticky nepríde na ambulanciu celý mesiac, jeho príjem bude rovný nule !!! Pritom náklady na nájom energie, poistenia , odvody , preddavky na daň aj mzdu sestre vyplatiť musí . On proste pracovať musí inak od systému nedostane nič a pri súčasných nízkych cenách práce ak má ambulancia prežiť , musí ošetriť denne v priemere 3 až 4 x viac pacientov ako je tomu vo vyspelých krajinách „západnej“ Európy . Napriek tomu je dopyt väčší ako sú ambulancie schopné uspokojiť . Nákup zdravotnej starostlivosti je však v rukách zdravotných poisťovní a je zjavne nedostatočný . Otázka však je či ešte má poisťovňa u koho zdravotnú starostlivosť nakúpiť. My tvrdíme, že už teraz s tým začína mať reálny problém a za 3-5 rokov bude až kriticky málo ambulancií ...
Prečo je však málo ambulancií ? Pamätáme si časy keď sa na zmluvu s poisťovňou čakalo v rade a vybavovali sa po známosti , takmer každý lekár z nemocnice chcel odísť do vlastnej praxe .
Áno takýto stav naozaj bol pred niekoľkými rokmi ... Situácia lekárov v nemocniciach a v súkromnom sektore sa však za posledné obdobie otočila o 180 stupňov. Dávno sú preč časy kedy mala poisťovňa na stole desiatky žiadostí o zmluvy a mohla si vyberať . Dnes majú kolegovia v nemocniciach ( čo plne podporujeme a právom im to patrí ) , záruku príjmu vo výške zákonom garantovaného násobku priemernej mzdy čím dochádza pri súčasnom ekonomickom raste k rastu miezd tzv. mzdovým automatom . Aj tento rok hoci bola VšZP v ozdravnom pláne na túto zákonnú povinnosť peniaze našla, ale do ambulantného sektoru nie, tu bola vystavená stopka , embargo . Budú namietať, že podporili E recept, no podpora E receptu možno horko ťažko pokryje zvýšené náklady spojené s tlačou receptov s čiarovým kódom. Určite toto nemožno považovať za nárast príjmu . Tak sa nožnice otvárali a otvárajú . Platy v štátnych nemocniciach rastú tempom definovaným v zákone a príjmy ambulantného sektoru buď, stagnujú alebo rastú o minimálne percentá , ktoré nedokážu pokryť ani nové povinnosti vo vzťahu k pracovnej zdravotnej službe , bezpečnostným projektom, ochrane osobných údajov a v poslednej dobe najmä v súvislosti s elektronizáciou a pripravovaným E – zdravím. Všetko čo poisťovne a štát v súvislosti s elektronizáciou vymyslia musia zapracovať do našich ambulantných softvérov naši dodávatelia a čo myslíte komu vystavia faktúru ? no nie MZSR ani NCZI ale nám lekárom. Okrem toho stabilný a rýchly internet , dostatočne výkonný hardvér ktorý u časti kolegov bude potrebovať výmenu - sú všetko náklady ktoré musí riešiť každý lekár zmluvný poskytovateľ .
Tak sme sa v posledných 2-3 rokoch dostali do situácie , že odchod atestovaného lekára z nemocnice do ambulancie je raritný , proste sa mu to ekonomicky neoplatí . Ambulancie zanikajú bez náhrady a ostávajúci kolegovia nedokážu dopyt uspokojiť . Už sme boli svedkami aj takej situácie , že poisťovňa v zúfalosti núkala pomerne vysoké limity lekárom ktorý v regióne ostali, len ich odpoveď bola: „ nie nechceme , nevládzeme, nevieme viac pracovať“ . Aj samotné zdravotné poisťovne i Vyššie územné celky už priznávajú , že registrujú tento stav a nedokážu nahradiť kolegov odchádzajúcich do dôchodku , či odchádzajúcich zo „súkromných“ ambulancií z ekonomických dôvodov .
Prečo ale aktuálne lekár pracuje za podmienok ktoré nie sú zaujímavé pre mladého lekára ?
Časť zo súkromných zmluvných lekárov má príjem porovnateľný s lekárom v nemocnici ale podľa našej štatistiky a podľa dát od VšZP to nie je viac ako cca 10% . Ostatní sú hlboko pod týmto príjmom a sú vo vekovej štruktúre ktorá je hrozivá .
Čo myslíte tým že je veková štruktúra hrozivá a čo to má spoločné s tým že pracujú za týchto podmienok ?
Podľa dát z našich prieskumov (dotazníky členov Zdravity a ASLSR) máme 22% lekárov nad 66 rokov veku !!! Perspektívne je ešte horšie to, že 40,9% lekárov je vo veku nad 61 rokov . Títo naši kolegovia sú z veľkej časti poberateľmi dôchodku teda majú časť príjmu mimo ambulancie , sú vo veku kedy nemusia riešiť to čo mladý kolega na začiatku svojho profesionálneho aj rodinného života – teda zabezpečenie rodiny , hypotéku na bývanie, existenciu z jedného príjmu počas rodičovskej dovolenky partnera atď . Máme veľké množstvo ambulancií s príjmom lekára ktorý je na úrovni 50% aj menej ako 50% príjmu lekára v nemocnici !!! Toto sú ambulancie ktoré sú odsúdené na zánik, pokiaľ nepríde k radikálnej zmene financovania ambulantného sektora!
Osobne som riešil viacero žiadostí starších kolegov o pomoc s nájdením nasledovníka . Ale stačilo ukázať mladému kolegovi ekonomické parametre ambulancie a zdesený utekal kade ľahšie, späť do garantovaného príjmu zamestnanca . Táto situácia je neudržateľná a podľa nášho prieskumu do 5 rokov len v segmente ŠAS plánuje ukončiť činnosť 35,8 % kolegov . Ak sa pozrieme na vekovú štruktúru je to logické číslo . Z celkového počtu lekárov špecialistov toto percento predstavuje 1785 lekárov , upozorňujem nie absolventov ale hotových vzdelaných ľudí s atestáciou v špecializácii ku ktorej je nevyhnutná niekoľko ročná prax a absolvovanie početných cirkulácií !!! Ak zodpovední politici urýchlene nezasiahnu bude naozaj problém nájsť si o pár rokov lekára špecialistu .
Vedia o tejto situácii na MZSR a v poisťovniach ?
My argumentujeme, týmito faktami dlhodobo . Nakoľko sme mali pocit že je ekonómami ( prevažná časť manažmentu poisťovní ) nedôverčivo vnímané ak ekonomické parametre ambulancií predostierajú lekári , tento rok sme kalkulácie nevyhnutných nákladov zverili ekonómom. Na Zdravotných poisťovniach a rovnako aj na Valnom zhromaždení ASLR pred ministrom zdravotníctva a generálnymi riaditeľmi ZP ich prezentoval skúsený ekonóm.
Aká bola reakcia na tieto podľa Vás alarmujúce skutočnosti ?
Minister aj riaditelia uznali reálnosť našich ekonomických kalkulácií a z úst ministra odznelo, že rok 2018 by mal byť „rokom ambulantnej sféry“ . Proklamovaných 8% nárastu však považujeme len za prvý krok ktorý z hľadiska vyššie uvedených parametrov doslova „nič principiálne“ nerieši . Určite nerieši to aby ambulancie boli zaujímavé pre mladých kolegov .
Aká bude teda vaša stratégia ?
Naša stratégia je postavená na dosiahnutí takého príjmu ambulancie , ktorý zabezpečí lekárovi a sestre základný príjem na úrovni garantovanej zákonom pre lekára a sestru v štátnej nemocnici – zdôrazňujem slovo základný . Toto je však málo na to aby si nejaký kolega za rovnaký peniaz na seba vzal povinnosti zamestnávateľa a povinnosti spojené so zabezpečením chodu celej ambulancie . Treba si uvedomiť že to čo v nemocnici zabezpečuje početný personál tzv. THP pracovníkov je na pleciach ambulantného lekára . Ak mu za to neponúkneme motiváciu vo forme prídavného príjmu nad tento základný - nemá dôvod vyplávať z pokojných vôd zamestnanca, ktorý ak ochorie zdvihne telefón, ohlási že je PN a môže sa v pokoji liečiť . Ambulantný lekár musí zabezpečiť zastupovanie, ak je to na jeho pracovisku musí ho samozrejme zaplatiť , ak je to zastupovanie len akútnych stavov a na inej ambulancii je jeho príjem počas PN rovný nule . Nájom , plat sestry , energie musí uhradiť , rovnako aj všetky odvody a preddavky. Tak je pre špecialistu mesačná PN katastrofou a v priemere príde o 3000 € len na základných nevyhnutných nákladoch !!! Musí si splniť ohlasovacie povinnosti voči VUC a zdravotným poisťovniam atď..... Tieto veci dnes mladého lekára natoľko vyplašia, že zuteká veľmi rýchlo .... a má alternatívu - zákonom garantovaný príjem v nemocnici bez vyššie opísaných starostí a nástrah.
Akým spôsobom si predstavujete dostať viac peňazí do ambulantného sektora ?
Možností je viacero ale principiálne je na politickom rozhodnutí , či celý potrebný objem financií bude z prostriedkov verejného zdravotného poistenia (úhrad od zdravotných poisťovní ) , alebo časť príjmu bude z pripoistenia komerčných poisťovní alebo z poplatkov a doplatkov. Ak štát nezreálni odvody za poistencov štátu na úroveň aspoň trochu sa približujúcu odvodom za ekonomicky aktívnych občanov bude musieť buď obmedziť základný balík zdravotnej starostlivosti alebo zmeniť prístup k systému doplatkov a poplatkov . Práve neuvážený krok - zrušenie prednostného ošetrenia sa aj v rámci motivácie na vstup do ambulantného sektora ukazuje ako jedno vyslovene nešťastné rozhodnutie, ktoré každej ambulancii ubralo významnú časť príjmu, ktorý nijako nezaťažoval štátny rozpočet . Myslím, že na základe prieskumov NCZI je dnes už každému jasné, že je to služba ktorú pacienti požadujú, zvýši to ich komfort , dokáže priniesť do systému nemalé financie a dá sa nastaviť bez problémov tak aby reálne nikoho neobmedzovala. To však naši politici musia trošku prekročiť svoj tieň , priznať si zlé rozhodnutie , a musí prevážiť ambícia pomôcť systému nad vlastným egom . ASL SR sa snaží túto situáciu vysvetľovať a vyvíja maximálnu aktivitu na rozumné nastavenie systému doplatkov a poplatkov .
Vaši kolegovia v ZAP sa verejne chvália úspechmi vo VšZP a v Dôvere pričom hovoria o náraste 4-5 % od 1.11. a v roku 2018 o cca 8% , hovoria o zrušení hodnotiacich koeficientov v Dôvere a a KEF vo VšZP ako o víťazstve ... Medzi lekármi kolujú maily od vedenia ZAP kde vyzývajú lekárov aj z iných organizácií na „prestup“ do ZAP lebo vybojovali lepšie podmienky . Podarilo sa teda ZAP dosiahnuť prelomové zmeny?
Neprináleží mi hodnotiť prácu iných, ale myslím si že je v poriadku reagovať na informácie ktoré sa naozaj dostavajú medzi kolegov zo strany vedenia ZAP a ktoré naopak hodnotia prácu a podmienky ktoré dosiahla Zdravita a to v negatívnom svetle . Z tohto dôvodu sme analyzovali a porovnali zmluvy členov ZAP a naše . Dnes to nie je problém sú zverejnené na Internete . Ak chceme byť exaktní prepáčte – bude to trochu dlhšie :
Vo VšZP sú podmienky identické až na jednu maličkosť , každý člen Zdravity má od 1. jula 2017 zvýšený limit o 50 € na rozdiel od členov ZAP, ktorý toto zvýšenie v zmluvách od 1.7. nemajú a nenašli sme ho ani v zmluvách od 1.10. 2017 . Za mesiace júl až december tak každý člen Zdravity má vyšší príjem o 300€ v porovnaní s členom ZAP . ZAP tak pri deklarovanom počte členov v segmente ŠAS ušetril VšZP v porovnaní so Zdravitou cca 160 000 € . Zmluvy kde je to „nezvýšenie“ z formulácie v dodatku jasné - „rozsah zdravotnej starostlivosti sa predlžuje“ teda sa nemení ..... mám pre vašu potrebu k nahliadnutiu .
Z nášho pohľadu sme v zmluvách so VšZP napriek tomu 50€ bonusu mesačne oproti členom ZAP nenašli ZAPom deklarovaných 4,5-5 % zvýšenia . Toto ich tvrdenie považujeme za významnú strategickú chybu veľmi oslabujúcu pozíciu na rokovaniach od 1.1.2018 nakoľko 8% zvýšenie má byť oproti úhradám za rok 2017 !! Každému je jasné že 8% už po tomto prezentovaní ZAPu nebude 8% ...... Kto nechýbal na matematike tomu je to jasné .
Nakoľko nám nebolo ponúknuté zrušenie KEF ( koeficientov efektivity ) oslovili sme VšZP aby nám dala jasné stanovisko vo veci tvrdenia ZAP že u nich v zmluvách už KEF nefigurujú. Po odpovedi GR VšZP a právnej analýze dodatkov je jasné že v zmluvách členov ZAP sa KEF nezrušili - ostali tak ako doteraz ....... toto tvrdenie si preto nevieme vysvetliť, nezakladá sa na pravde .
V poisťovni Dôvera je situácia až tragikomická . Zdravita mala zvýšenie už od 1.8.2017 teda o 4 mesiace skôr a to o 3 % na cene bodu plus zvýšenie cez tzv. osobitne hodnotené výkony . Celkovo teda na úrovni niečo cez 3,3% . My sme už pri prvých informáciách o dosiahnutých úspechoch a o tom že ZAP vybojoval lepšie podmienky pre všetkých museli povedať obligátne „ ďakujeme neprosíme“ . Asi budem smiešne „lopatistický“ ale inak to asi nejde ak mám limit 1000€ z Dôvery a dostanem 5 mesiacov každý mesiac o 3,3 % viac spolu bude moje zvýšenie príjmu 5x33 = 165 € . Ak člen ZAPU dostane na 2 mesiace 5% tak jeho zvýšenie príjmu bude o 2x50€ teda o 100€ čím je jeho príjem oproti členovi Zdravity nižší . Tento rozdiel je však ešte vyšší nakoľko ZAP sa v nových zmluvách vzdal zvýhodnených cien výkonov 60, 62, 63 a tiež výkonu 15D hodnotenie RTG čo tento rozdiel ešte výrazne zvyšuje. Podľa našich kalkulácií je tých 5% ZAP-u na cene bodu po odrátaní zvýhodnených cien niektorých výkonov menej ako našich súčasných 3,3% ! A to budeme mať od 1.12.2017 ešte menšie úpravy zmluvných podmienok , nie dramatické ale predsa smerom nahor – čo ešte viac otvorí nožnice v prospech Zdravity . Okrem toho ZAP maximum zvýšenia dosiahol v cene bodu u kolegov ktorý nevyužívajú elektronický recept čo je z nášho hľadiska práve najmenej výhodná zložka zvýšenia . Prečo ? no je to výhoda len u tej časti lekárov ktorý elektronický recept nepoužívajú ( čo je už menej ako 45% lekárov ) a de facto je to reálne zvýšenie len do 1.1.2018 , kedy zo zákona v rámci E zdravia bude elektronický recept povinný a základná cena bodu bude nezaujímavou minulosťou .
A opäť zrušenie HK ako veľké víťazstvo - je mi to až nepríjemné - pozrite si zmluvy - čo tam vidíte u členov ZAP - na poslednej strane v tabuľke : „výška HK“ a v písomnej časti zmluvy - aj informáciu že sa budú meniť podľa dosiahnutých parametrov kvality a efektivity bez bližšej špecifikácie bez váhy jednotlivých parametrov .... atď- teda také malé o nás bez nás . Prečo v tejto situácii idú von nepravdivé informácie o obsahu zmlúv ...... možno len tušiť ....
A na záver v Tejto časti si neodpustím ešte jednu poznámku k SLK. Predstavitelia SLK , nemyslíte si že posielať agendu ZAP nevhodne a nepravdivo komentujúcu prácu Zdravity z adresy SLK a dokonca ostatný krát z elektronickej adresy zákonom ustanoveného registra lekárov všetkým lekárom , ( teda nielen členom ZAP !!! ) nie je etické a môže byť považované za zneužitie databázy registra lekárov ?
Zdravita okrem jasných a pravdivých informácií ktoré systémom RSS správ dostávajú naši členovia nikoho neoslovuje nevyžiadanými správami, nekomentuje výsledky dosiahnuté inými organizáciami .... No reagovať na nekorektné informácie akokoľvek nám to nie je príjemné - jednoducho musí . Pravda sa však nakoniec vždy presadí a o možno prvou lastovičkou čo pochopila reálnu situáciu je vystúpenie viceprezidenta SLK z rád ZAP - u a jeho vstup do radov Zdravity ....
Čo s touto situáciou ďalej ?
Naša stratégia je daná základným uznesením VZ ASL SR
1, Požadovať zvýšenie úhrad za poskytovanú ZS tak, aby boli pokryté :
· mzdové náklady na úrovni odmeňovania lekárov a sestier v štátnych zdravotníckych zariadeniach,
· prevádzkové náklady ambulancií
· náklady potrebné na obnovu a rozvoj ambulancie
· primeraný zisk ako pridaná hodnota za činnosti spojené so zabezpečovaním prevádzky zdravotníckeho zariadenia .
Percentá prestali byť zaujímavé ak chceme zachovať ambulantný sektor v dnešnej podobe je nevyhnutné zabezpečiť pre ambulancie financie definované vyššie a to bez ohľadu na to či to bude chcieť nárast o 30 alebo 40% to je v tejto chvíli nepodstatné . Plánovaných 8% na rok 2018 určite nebude predstavovať ani polovicu ba ani tretinu cieľa. Uspieť sa podľa názoru vedenia Zdravity dá len vstúpením do rozpočtu, presvedčením poslancov v NR, vo výbore pre zdravotníctvo, presvedčením ministra financií že sa musí zmeniť percento za poistencov štátu , pokúsiť sa zmeniť pohľad poslancov na systém poplatkov o doplatkov . Toto všetko sú úrovne kde ASL SR a Zdravita účasťou prezidenta MUDr. Šótha a ostatných členov aparátu už dlhodobo rokuje a vysvetľuje . Prvým výsledkom je to, že percento zvýšenia za poistencov štátu na posledné mesiace roku 2017 zvýšili viac ako bol pôvodný predpoklad .
Nakoniec aspoň jedna dobrá správa pre našich kolegov . Aktuálne aktívne rokujeme o dlhodobo presadzovanej kombinovanej paušálne výkonovej platbe v segmente ŠAS u VšZP , kde cca 70% príjmu ambulancie by prichádzalo paušálne na základe hodinovej sadzby objednanej časti ordinačnej doby. Teda vyššia miera istoty najmä v prípade ochorenia je náš reálny cieľ na najbližšie mesiace .
Rozhovor bol publikovaný v Zdravotníckych novinách