Má lekár právo odmietnuť zdravotnú starostlivosť kvôli prečerpaným limitom? Pre Hospodárske noviny odpovedá viceprezident ASL SR
1. Prečerpanie limitov od zdravotnej poisťovne. Zaujíma ma to v súvislosti s podnetmi, ktoré zaznamenala VŠZP v poslednej dobe. Čo na to hovoríte? Má lekár právo odmietnuť zdravotnú starostlivosť kvôli prečerpaným limitom?
Tento oznam na ambulanciách v ŠAS nebude ojedinelý v rámci SR. Samozrejme, že každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti z radov odborných lekárov, ktorý prekročí objednaný objem výkonov (limit) môže vyvesiť podobný oznam. Alebo má začať účtovať výkony a ošetrenie pacientom poisťovne, nakoľko už vyčerpal objednaný objem výkonov, ktorý mu poisťovňa mesačne ponúka? To , čo píše zdravotná poisťovňa, je obyčajný návod na udávanie a rozoštvávanie vzťahov pacient - lekár. Namiesto toho, aby si tento problém poisťovňa doriešila s poskytovateľom, čiže upravila svoje objednávané objemy výkonom - limity, pokiaľ je to potrebné, tak vedome a chcene sa snaží navádzať pacienta, aby sa sťažoval na niečo ,čo pacient nevie a nemôže vyriešiť . A to sú zmluvné vzťahy poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zdravotnej poisťovne. Veď daná ambulancia oznamuje, že prekročila zmluvný finančný objednaný objem výkonov na daný mesiac v zdravotnej poisťovni a preto nemôže už ošetrovať pacientov danej poisťovne tak, aby dané ošetrenia a výkony boli účtované poisťovni pacienta, v tomto prípade VšZP. Je na slobodnej vôli pacienta, či sa rozhodne využiť služby danej ambulancie aj napriek vyššie uvedenému oznamu o vyčerpaní limitu. Potom sa dohodne buď na objednaní sa na iný termín, alebo ošetrenie a výkony bude musieť hradiť sám. Netreba zabúdať ani na to, že ako existuje slobodná voľba lekára, ak existuje aj slobodná voľba pacienta, samozrejme pri dodržaní všetkých pravidiel a zásad povinného ošetrenia akútnych a iných neodkladných zdravotných stavov nezávisle od prečerpania .
2. Vedeli by ste mi približne odhadnúť, o koľko eur mesačne zvyknú lekári limity prekročiť?(viem, že to záleží prípad od prípadu, ale na nejakú bližšiu predstavu, do akých čiastok sa to až môže vyšplhať)?
Nie je podstatné o koľko prekročíte objednané objemy výkonov, ktoré máte zazmluvnené so zdravotnou poisťovňou. Podstatné je, že keď ich prekračujete viac ako tri mesiace po sebe a písomne to nahlásite danej poisťovni s tým, že potrebujete upraviť svoj zmluvný objem objednaných výkonov poisťovňou tak, aby vyjadroval realitu práce danej ambulancie, tak poisťovňa môže a nemusí uznať vašu žiadosť. Pokiaľ ju neuzná, tak nedôjde k navýšeniu objednaných objemov/čiže peňazí, alebo limitov/ mesačne smerom k ambulancií a tým pádom má daná ambulancia isté možnosti:
a)ošetrenia a výkony nad limit bude vykonávať zadarmo, čiže nedostane zaplatené od nikoho po prečerpaní limitu nič
b) dané vyšetrenia a výkony si uhradí pacient sám (samozrejme až po prečerpaní daných limitov v tom istom mesiaci)
c) preobjedná pacienta na ďalší mesiac, ale tým sa len tá “snehová guľa” posúva na ten ďalší mesiac
d) zoberie si neplatené voľno s tým, že oznámi , ktorá ambulancia ju zastupuje, čiže jednoducho prestane pracovať pre poisťovňu po prečerpaní limitu v danom mesiaci. 3. Ktorá poisťovňa dáva najnižšie limity? VŠZP píše, že od roku 2015 navýšili limity v priemere o 16 percent. Je to naozaj tak? Na túto otázku nie je možné odpovedať v tom zmysle, že ktorá poisťovňa má najlepšie a ktorá najhoršie limity. Je to skutočne individuálne, nakoľko každá ambulancia ŠAS je iná vo svojej podstate , ale aj v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Teraz nemyslím len medicínsky charakter, kvalitu, ale aj iných ekonomických aspektov, hlavne počet pacientov, počet výkonov a ošetrení, atď. K druhej otázke by som uviedol, že VšZP nenavýšila v priemere o 16% limity, alebo objednané objemy výkonov pre všetky ambulancie ŠAS, navýšila sa všeobecne cena práce o cca 15-16% aj to nie u každej ambulancie , ale len u tých , ktoré naplnili určité dohodnuté kritéria. Inými slovami ”čosi za čosi”. Vo všeobecnosti medzi Zdravitou a VšZP existuje dohoda o individuálnom dohodovacom konaní (IDK),kde pri určitom prekročení limitu ŠAS ( členom Zdravity) dochádza zo strany Zdravity k žiadosti o dohodnutie sa na navýšení limitu u svojho člena. Je nutné zdôrazniť, že do leta až jesene minulého roku boli tieto žiadosti vcelku úspešne riešené tak, aby boli zreálnené limity dotknutých poskytovateľov. Potom ale dané konania boli pozastavené zo strany vedenia VšZP v dôsledku tzv. ozdravného plánu poisťovne. Verím, že bariéru sme už prelomili a budeme úspešne pokračovať ďalej v nastavení IDK . 4. Sú limity dôvodom, pre ktoré máme dlhé čakacie doby na jednotlivé zákroky? Áno, limity sú jedným z hlavných dôvodov čakacích časov ambulancie ŠAS.
b) dané vyšetrenia a výkony si uhradí pacient sám (samozrejme až po prečerpaní daných limitov v tom istom mesiaci)
c) preobjedná pacienta na ďalší mesiac, ale tým sa len tá “snehová guľa” posúva na ten ďalší mesiac
d) zoberie si neplatené voľno s tým, že oznámi , ktorá ambulancia ju zastupuje, čiže jednoducho prestane pracovať pre poisťovňu po prečerpaní limitu v danom mesiaci. 3. Ktorá poisťovňa dáva najnižšie limity? VŠZP píše, že od roku 2015 navýšili limity v priemere o 16 percent. Je to naozaj tak? Na túto otázku nie je možné odpovedať v tom zmysle, že ktorá poisťovňa má najlepšie a ktorá najhoršie limity. Je to skutočne individuálne, nakoľko každá ambulancia ŠAS je iná vo svojej podstate , ale aj v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Teraz nemyslím len medicínsky charakter, kvalitu, ale aj iných ekonomických aspektov, hlavne počet pacientov, počet výkonov a ošetrení, atď. K druhej otázke by som uviedol, že VšZP nenavýšila v priemere o 16% limity, alebo objednané objemy výkonov pre všetky ambulancie ŠAS, navýšila sa všeobecne cena práce o cca 15-16% aj to nie u každej ambulancie , ale len u tých , ktoré naplnili určité dohodnuté kritéria. Inými slovami ”čosi za čosi”. Vo všeobecnosti medzi Zdravitou a VšZP existuje dohoda o individuálnom dohodovacom konaní (IDK),kde pri určitom prekročení limitu ŠAS ( členom Zdravity) dochádza zo strany Zdravity k žiadosti o dohodnutie sa na navýšení limitu u svojho člena. Je nutné zdôrazniť, že do leta až jesene minulého roku boli tieto žiadosti vcelku úspešne riešené tak, aby boli zreálnené limity dotknutých poskytovateľov. Potom ale dané konania boli pozastavené zo strany vedenia VšZP v dôsledku tzv. ozdravného plánu poisťovne. Verím, že bariéru sme už prelomili a budeme úspešne pokračovať ďalej v nastavení IDK . 4. Sú limity dôvodom, pre ktoré máme dlhé čakacie doby na jednotlivé zákroky? Áno, limity sú jedným z hlavných dôvodov čakacích časov ambulancie ŠAS.